每經編輯 每經記者 周程程    

◎每經記者 周程程

6月6日，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（以下簡稱“意見”），要求今年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群。

值得注意的是，為增強簽約服務的吸引力，《意見》要求，通過給予家庭醫(yī)生團隊一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。

清華大學經管學院醫(yī)療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經濟新聞》記者，通過家庭醫(yī)生簽約來實現(xiàn)基層首診，這是推進分級診療的關鍵。但在推進簽約的同時，也要著力提高基層醫(yī)生醫(yī)療水平，并加強監(jiān)管。

2020年有望擴圍至全人群

開展家庭醫(yī)生簽約服務的首要問題是，哪些人可以做家庭醫(yī)生？《意見》顯示，一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。

同時，鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務隊伍。

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院院長梁鴻認為，基層衛(wèi)生機構“接得住”是實現(xiàn)分級診療模式的重要基礎，其突破口便是實施符合中國國情的家庭醫(yī)生簽約服務。

《每日經濟新聞》記者注意到，《意見》明確家庭醫(yī)生為簽約服務第一責任人，并且要求實行團隊簽約服務，即家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，二級以上醫(yī)院應選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導。

目前，多地已經試點家庭醫(yī)生簽約服務，并取得一定成效。譬如，2013年，江蘇鹽城市大豐區(qū)成為全國15個鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務重點聯(lián)系縣（市、區(qū)），去年，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心也參照農村模式全部開展家庭醫(yī)生簽約服務。

5月下旬，國家衛(wèi)計委前往江蘇鹽城調研大豐區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務工作時發(fā)現(xiàn)，依托衛(wèi)生院健康團隊支撐，大豐區(qū)以村衛(wèi)生室為主體、村醫(yī)為第一責任人開展簽約服務，以戶為單位，簽約率從第一周期13.3%上升到第三周期的24.1%，平均續(xù)約率達91%。

《意見》也明確要簽訂服務協(xié)議，簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。

此外，地方也在積極創(chuàng)新簽約方式。如湖北省武漢市硚口區(qū)衛(wèi)計委與衛(wèi)生醫(yī)療電子信息企業(yè)合作，開發(fā)家庭醫(yī)生電子簽約的APP，居民只需掃描下載該APP，并進入轄區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構，即可選擇家庭醫(yī)生。

《意見》提出的主要目標為：到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。

預約掛號，簽約居民優(yōu)先就診

值得注意的是，《意見》鼓勵組合式簽約。加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對接，可引導居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合內可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構，并逐步過渡到基層首診；在組合外就診應當通過家庭醫(yī)生轉診。

作為率先開展簽約服務的地區(qū)之一，上海對“1+1+1”模式已有嘗試。數(shù)據(jù)顯示，自2015年11月實施“1+1+1”以來，上海市民在該模式組合內就診率達79%，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診率達64%。

地方取得一定成效的同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進，主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫(yī)生開展簽約服務的激勵不足等。

為增強簽約服務吸引力，《意見》明確，各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉診等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。通過給予家庭醫(yī)生團隊一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院全科醫(yī)學科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。對簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量等。

曹健表示，在號源緊張的情況下，一般看病需要前往三級醫(yī)院掛號。而家庭醫(yī)生的綠色轉診通道，將鼓勵更多的患者前往家庭醫(yī)生處及基層進行首診?；鶎俞t(yī)生看不了再轉到二級、三級醫(yī)院，利于分級診療的推進，緩解看病難問題。

簽約家庭醫(yī)生，也需要付一定的服務費。《意見》指出，家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民付費等分擔。具體標準和分擔比例由各地衛(wèi)計、人社、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務內容、簽約居民結構及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經費承受能力等因素協(xié)商確定。

《意見》要求，家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規(guī)定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。

但曹健指出，推進家庭醫(yī)生簽約及基層首診的同時，需提高基層醫(yī)生醫(yī)療水平，以防誤診、漏診風險。同時還要加強監(jiān)管，以防基層醫(yī)療機構為盈利而故意將病人留在基層看病，不進行轉診。

針對這一問題，《意見》明確，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經基層向醫(yī)院轉診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發(fā)揮守門人作用。

《意見》還要求建立定期考核機制。定期對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會代表參與?？己私Y果及時向社會公開，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團隊，建立相應懲處機制。